ADHESION A l’ ASSOCIATION « Les Floripèdes »
Je soussigné (e)
Nom : ________________________________ Prénom : ___________________________________
Date de naissance : __ / __ /__ __ __ __
Adresse : __________________________________________________________________________
Code postal : _______________ Ville : _____________________________________
Téléphone fixe : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __ Portable : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __
Adresse mail : ______________________________________________________________________
Personnes à contacter en cas d’incident :
Nom : ________________________________
Téléphone fixe : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __ Portable : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __
Demande à adhérer à l’association Les Floripèdes, fédérée à la FFrandonnée sous le N°05735
• J’ai noté que le code du sport fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents et de délivrer une licence à tous les membres randonneurs.
• Je reconnais qu’outre cette garantie qui me sera acquise, l’association demande à minima de souscrire à la licence IRA de la FFRandonnée : licences individuelles avec responsabilité civil et accidents corporels.
• Je reconnais qu’il m’a été remis avec ma licence un formulaire précisant les formalités à accomplir en cas d’accident ( https://lesfloripedes.web4me.fr/ Rubrique Infos FFR)
• En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m’interdire la randonnée pédestre, notamment en montagne et m’engage également à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je participerai ( sac à dos, chaussures de marche, vêtement de pluie, etc..)
https://lesfloripedes.web4me.fr/ Rubrique sécurité – https://lesfloripedes.web4me.fr/ Rubrique Infos FFRP Charte du randonneur
• J’accepte les conditions du covoiturage :
Le transport sur les lieux de la randonnée se fait par covoiturage sur la base du volontariat. Chaque conducteur doit être en état de conduire en toute sécurité et assume pleinement les conditions du covoiturage en matière d’assurance de son véhicule qui doit répondre aux critères en vigueur, à savoir contrôle technique et assurance personnes transportées à jour. La participation aux frais est de 0,23c / Km + péages / véhicule.
• Certificat médical :
Première prise de licence : Pour toute première prise de licence, un certificat médical d’absence de contre-indication à l’activité sportive pratiquée, datée de moins d’un an au jour de la prise de licence, doit être fourni par le pratiquant. Sa durée de validité est maintenant de 3 ans, sous certaines conditions.
Renouvellement de licence ou de Randocarte : Durant la nouvelle période de validité de 3 ans du certificat médical, lors de chaque renouvellement de licence, le pratiquant doit répondre à un questionnaire de santé.
– S’il répond « NON » à toutes les questions et qu’il l’atteste, il est dispensé de présentation d’un certificat médical.
– S’il répond « OUI » à au moins une des questions, ou s’il refuse d’y répondre, il doit présenter à son club un certificat médical datant de moins d’un an au jour de la prise de licence.
Veuillez cocher les cases correspondantes à votre dossier d’inscription ci-dessous :
Je joins à la présente, un certificat médical, attestant la non contre-indication à la pratique des activités proposées : la randonnée pédestre, des raquettes et du ski de fond.
Je joins à la présente le questionnaire santé dûment rempli.
J’ai déjà la licence 2018-2019 (IRA ou plus) dans une autre association fédérée à la FFRandonnée ou avoir eu dans les saisons précédentes une licence avec une autre association fédérée à la FFRandonnée.
Le numéro de ma licence FFRandonnée est : __________________
Je désire recevoir le magasine Passion Rando édité par le FFRandonnée et acquitte le coût correspondant de 6 €.
Je choisi la licence ……………………(indiquer le type de licence)
Type de licence Cout licence Cotisation Floripèdes Montant adhésion Montant adhésion avec Abonnement Passion Rando
IRA – individuelle avec Responsabilité Civile (RC) et Accidents Corporels (AC) 28,50 € 13,00 € 41,50 € 49,50 €
IMPN : – individuelle multiloisirs (RC) et (AC) 38,50 € 13,00 € 51,50 € 59,50 €
FRA – familiale avec Responsabilité Civile (RC) et Accidents Corporels (AC) 56,80 € 26,00 € 82,80 € 90,80 €
FMPN : – familiale multiloisirs (RC) et (AC) 76,80 € 26,00 € 102,80 € 110,80 €
Fait à : _______________________________ le : _________________________
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)
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